Carte de presse internationale
 
 

Pour renouvellement, veuillez envoyer une photo récente avec le paiement.

 
 
 
 

Carte de presse internationale: [ ] Francs suisses CHF 200.- pour une année; [ ] Francs suisses CHF 950.- pour cinq ans; [ ] Francs suisses CHF 1'900.- pour 10 ans

  1. Nom complet (comme il est écrit dans le passeport):
  2. Prénoms:
  3. Noms:
  4. Sexe (masculin ou féminin):
  5. Religion:
  6. Date de naissance:
  7. Lieu de naissance:
  8. Pays de résidence:
  9. Nationalité/s:
  10. Adresse complète :
  11. Téléphone :
  12. Fax :
  13. E-mail/Courriel :
  14. Diplômes et autres qualifications :
  15. Expérience professionnelle, prix obtenus, etc.:
  16. Profession actuelle :
  17. Où travaillez-vous?
  18. Autre information pertinente :

Paiement:

E-banking: http://www.icomworld.info/une/ib.htm

Carte de crédit [ ] Visa, [ ] Euro/Master Card, [ ] American Express (Débité en en francs suisse, euro ou dollar américain avec 7% de frais bancaires)

Numéro de carte:
Nom du détenteur:
Code CVV2 (imprimé près de la signature):
Echéance (date):
Signature:

Expédiez le tout à ICOM, CP 197, 1211 Genève 20, Suisse.E-mail: <icom@bluewin.ch>